五問縣級公立醫院改革 ——睢寧縣改革試點的考察報告【2】

五問縣級公立醫院改革

——睢寧縣改革試點的考察報告　

核心提示

    7月29日，全省醫改工作電視電話會議召開。會議透露，今年8月起，江蘇省將全面推進縣級公立醫院綜合改革，要求全省所有縣級公立醫院均要在年底前全面取消藥品加成政策，經過2至3年的努力，力爭將縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。

    ◎本報記者 何桂香 曲美慧　

公立醫院改革是新一輪醫改的核心環節，而縣級公立醫院改革因與農民“貼得更近”更成為改革一大焦點。目前，我市縣級公立醫院改革尚未全面展開，睢寧為唯一試點地區。

去年2月，睢寧縣人民醫院成為全省15家縣級公立醫院改革試點示范醫院之一。今年1月26日，睢寧縣人民醫院和睢寧縣中醫院正式實施藥品零差價銷售，破除“以藥養醫”機制，並統籌推進服務體系、管理體制、人事分配制度等一系列改革。

如今，睢寧縣級醫院改革已經實施半年多，成效如何？8月17日，記者來到睢寧縣兩家公立醫院進行實地考察。

一問 老百姓看病便宜了嗎？

走進睢寧縣人民醫院門診大廳，兩張“睢寧縣人民醫院常用藥物價目表”幾乎貼滿了大門右側的整面牆壁。從價目表上可見，一盒48粒裝的黃連片售價為3元錢，一盒100粒裝的消炎利膽片售價4.5元，其他大部分藥品價格都是10元以下，最貴的120粒裝六味地黃膠囊價格為55元。

“藥價降了，降半年多了。”45歲的患者熊鬆梅正在藥房窗口前等著拿藥，她買的是阿莫西林膠囊。“我過年的時候來買這個藥，價格就降了。現在2塊5一盒，比原來便宜一半。”

另一位患者宋先生買的是硫糖鋁片，這個藥現在價格為2.6元，也比原來便宜了一半多。“挂號的時候收了我10元診察費，比以前挂號費貴，不過其他雜七雜八費用都包括在這個診察費裡，而且藥品價格降得力度很大，總體來說，我覺得看病便宜了。”宋先生說。

在心內科病房裡，睢城鎮潘村82歲的老人徐秀生因高血壓住了7天院，她說自己家裡條件不好，一直舍不得住院，這次實在病情危急才被送了來。“看病沒那麼貴。”老人住院費一共是5051元，醫保報銷70%后，自己隻花了1500多元。

記者了解到，從今年1月底，兩家醫院取消了原本15%的藥品加成，除中藥飲片外所有藥品都按進價實行零差價銷售。根據睢寧縣人民醫院統計，今年前兩個季度患者門診均次費用為189元，住院均次費用為6238元，與去年基本持平。不過，醫院收入中的藥佔比明顯降低，截至6月底，該院藥佔比從去年同期的51.72%降至42.3%﹔睢寧縣中醫院前兩個季度的藥佔比也從去年同期的51.14%降至43.06%，患者均次費用基本持平。

二問 門急診人次為何少了？

記者調查發現，這兩家醫院的門急診人次並無明顯增加，睢寧縣人民醫院門急診人次不增反降。這是為什麼？

今年前兩個季度，睢寧縣人民醫院門急診量為280410人次，比去年同期減少11149人次，降低3.8%。記者採訪了解到，這可能與此次改革中設立的“診察費”有關。

按照《睢寧縣公立醫院補償機制和價格綜合改革工作實施方案》，兩家醫院均將挂號費、急診挂號費、藥事服務費合並為診察費，西醫門診每人次收取10元，副主任醫師門診每人次15元，主任醫師門診每人次25元，急診診察費每人次10元，以更好的體現醫務人員勞動價值和技術水平。

但相比原本僅兩三元的挂號費而言，這個價格讓一部分患者難以接受。“市裡大醫院專家號也才十幾元，這裡要15元到25元，難道技術比大醫院還好？有點貴了。”採訪中，患者劉大爺抱怨。

“很多老百姓不太明白為什麼收這麼貴的診察費，實際上，這裡面包含了挂號費和服務費，升的價格遠沒有藥價降的利害。而且醫院取消藥品加成后，醫院收入減少了，需要通過提高醫務人員的服務所得來適當彌補一下。醫改的大方向就是取消以藥養醫，轉而通過價格調整體現醫務人員的技術勞動價值，激發他們的積極性。”睢寧縣衛生局一位工作人員說。

“主要是這個診察費它不能報銷，如果它能給算在新農合裡報銷，那10塊錢我們自己就掏4塊左右，我們也不嫌貴了。”劉大爺說。

記者了解到，北京等地很多試點醫院中，診察費都被納入醫保報銷范圍。

三問 住院患者為何猛增？

徐秀生老人所在的心內科病房裡，住院患者有70多人。“今年住院的病人明顯增加了。”護士長張娟說，冬天人最多的時候，曾經達到119人。

睢寧縣人民醫院的統計顯示，今年前兩個季度，出院患者數量為20486人次，比去年同期增加3433人次，增加了20.13%。為了滿足日益增加的住院患者需求，該院今年新增了300多張床位，目前床位總數達到1000余張。

有趣的是，事實上此輪價格調整中，床位費和護理費都有所上調。以心內科為例，三人間的床位費從28元上調至40元，兩人間從40元調至50元﹔一級護理費從每天6.6元調至27元，二級護理費從每天3.9元漲至18元。為什麼住院患者還會增多呢？

“首先肯定是受藥品價格變化的影響。住院的病人每天需要使用大量藥物，藥品降價了，而且醫保和新農合能夠報銷大部分費用，這樣一來他們省下的錢遠比床位費和護理費所增加的錢多。”心內科主任王瑞利說。

大型設備檢查費和手術費的降低也是影響因素之一。按照價格改革方案，目前兩家醫院都已經取消了CT、MRI等大型設備檢查費中15%的上浮價格，同時取消手術類項目收費中原本15%的上浮價格，在此基礎上將其提價11.05%，總體來說手術類項目的價格降幅接近4%。

對於徐秀生老人來說，醫保和新農合較高的報銷比例也解決了她的后顧之憂。“門診不給報，但住院給報銷，其實住院挺劃算的。”老人說。記者了解到，目前睢寧縣新農合覆蓋率接近100%，出院病人報銷比例達到60%，職工醫保住院病人報銷比例達到70%。

四問 醫護人員積極性高了嗎？

自去年被列為試點之后，睢寧縣人民醫院全面實行績效工資，以醫護人員的專業技術能力、業績成果和醫德醫風為主要評價標准，完善醫務人員專業技術職務資格評價制度。睢寧縣人民醫院有關負責人說，績效工資實施一年多來，醫護人員的收入穩步增長，調查顯示他們對改革基本是支持的。

“這次價格改革為了更好地體現醫務人員技術勞務價值，在實行藥品零差率銷售的同時，根據省物價局的文件政策，我們適當上調了部分診療服務價格，比如診察費、治療費、護理費、床位費等，這樣有降有升，老百姓負擔不會增加，而醫生護士干得越好，百姓越認可，收入越高，他們的積極性有所提高。”睢寧縣人民醫院相關負責人介紹。

改革之后，兩家醫院加強專科建設，添置了不少大型設備，提高醫療業務水平，吸引更多患者。睢寧縣人民醫院心內科王瑞利主任的課題《徐州地區基層高血壓規范化管理的效果及衛生經濟學評價》被評為2013年度省衛生廳醫改試點單位科研課題，醫院對該課題投入巨大，這也激勵其他醫護人員投入醫療學術研究中。

五問 醫院的收入少了嗎？

在未實行藥品零差價銷售之前，兩家醫院的總收入中藥佔比都達到50%左右，而今年上半年他們的藥佔比分別下降至44.25%和43.06%。經省物價局確認，睢寧縣兩家醫院合理藥品差價共為2758萬元。

那麼，價格改革之后，兩家醫院的總收入減少了嗎？

記者了解到，自今年1月26日至6月30日，睢寧縣人民醫院業務收入為15804萬元，比去年同期增加27.7%，睢寧縣中醫院業務收入為3919萬元，同比增加11.52%。雖然藥品收入比例減少了，但醫療服務收入比例明顯提升，縣人民醫院醫療服務收入增幅達51%，縣中醫院增幅為29.96%。

據介紹，此次價格調整的總原則是“一降一調一補”，降的是藥品價格，調的是醫療服務價格和職工醫保、新農合政策，補是指加大財政投入。現在，兩家醫院主要通過政府補償和服務收費兩個渠道獲得對藥品差價總額的補償。目前，省政府下撥的750萬元專項改革資金已經到位，縣政府也將補償兩家醫院5%的藥品差價，而醫療服務收費基本能夠彌補差價的85%，剩下的10%還需要醫院自己消化。

醫院方面表示，雖然總體收入沒有下降，但醫院的運營壓力很大。10%的藥品差價需要醫院自己消化，他們隻能通過加強管理、節約資源、開展新技術和新項目等方式降低運營成本。醫院擔心，今后基礎設施建設、大型醫療設備購置、重點專科發展等仍需要大量投入，所以要實現持續發展面臨著一些資金上的困難。