五问县级公立医院改革 ——睢宁县改革试点的考察报告【2】

五问县级公立医院改革

——睢宁县改革试点的考察报告　

核心提示

    7月29日，全省医改工作电视电话会议召开。会议透露，今年8月起，江苏省将全面推进县级公立医院综合改革，要求全省所有县级公立医院均要在年底前全面取消药品加成政策，经过2至3年的努力，力争将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

    ◎本报记者 何桂香 曲美慧　

公立医院改革是新一轮医改的核心环节，而县级公立医院改革因与农民“贴得更近”更成为改革一大焦点。目前，我市县级公立医院改革尚未全面展开，睢宁为唯一试点地区。

去年2月，睢宁县人民医院成为全省15家县级公立医院改革试点示范医院之一。今年1月26日，睢宁县人民医院和睢宁县中医院正式实施药品零差价销售，破除“以药养医”机制，并统筹推进服务体系、管理体制、人事分配制度等一系列改革。

如今，睢宁县级医院改革已经实施半年多，成效如何？8月17日，记者来到睢宁县两家公立医院进行实地考察。

一问 老百姓看病便宜了吗？

走进睢宁县人民医院门诊大厅，两张“睢宁县人民医院常用药物价目表”几乎贴满了大门右侧的整面墙壁。从价目表上可见，一盒48粒装的黄连片售价为3元钱，一盒100粒装的消炎利胆片售价4.5元，其他大部分药品价格都是10元以下，最贵的120粒装六味地黄胶囊价格为55元。

“药价降了，降半年多了。”45岁的患者熊松梅正在药房窗口前等着拿药，她买的是阿莫西林胶囊。“我过年的时候来买这个药，价格就降了。现在2块5一盒，比原来便宜一半。”

另一位患者宋先生买的是硫糖铝片，这个药现在价格为2.6元，也比原来便宜了一半多。“挂号的时候收了我10元诊察费，比以前挂号费贵，不过其他杂七杂八费用都包括在这个诊察费里，而且药品价格降得力度很大，总体来说，我觉得看病便宜了。”宋先生说。

在心内科病房里，睢城镇潘村82岁的老人徐秀生因高血压住了7天院，她说自己家里条件不好，一直舍不得住院，这次实在病情危急才被送了来。“看病没那么贵。”老人住院费一共是5051元，医保报销70%后，自己只花了1500多元。

记者了解到，从今年1月底，两家医院取消了原本15%的药品加成，除中药饮片外所有药品都按进价实行零差价销售。根据睢宁县人民医院统计，今年前两个季度患者门诊均次费用为189元，住院均次费用为6238元，与去年基本持平。不过，医院收入中的药占比明显降低，截至6月底，该院药占比从去年同期的51.72%降至42.3%；睢宁县中医院前两个季度的药占比也从去年同期的51.14%降至43.06%，患者均次费用基本持平。

二问 门急诊人次为何少了？

记者调查发现，这两家医院的门急诊人次并无明显增加，睢宁县人民医院门急诊人次不增反降。这是为什么？

今年前两个季度，睢宁县人民医院门急诊量为280410人次，比去年同期减少11149人次，降低3.8%。记者采访了解到，这可能与此次改革中设立的“诊察费”有关。

按照《睢宁县公立医院补偿机制和价格综合改革工作实施方案》，两家医院均将挂号费、急诊挂号费、药事服务费合并为诊察费，西医门诊每人次收取10元，副主任医师门诊每人次15元，主任医师门诊每人次25元，急诊诊察费每人次10元，以更好的体现医务人员劳动价值和技术水平。

但相比原本仅两三元的挂号费而言，这个价格让一部分患者难以接受。“市里大医院专家号也才十几元，这里要15元到25元，难道技术比大医院还好？有点贵了。”采访中，患者刘大爷抱怨。

“很多老百姓不太明白为什么收这么贵的诊察费，实际上，这里面包含了挂号费和服务费，升的价格远没有药价降的利害。而且医院取消药品加成后，医院收入减少了，需要通过提高医务人员的服务所得来适当弥补一下。医改的大方向就是取消以药养医，转而通过价格调整体现医务人员的技术劳动价值，激发他们的积极性。”睢宁县卫生局一位工作人员说。

“主要是这个诊察费它不能报销，如果它能给算在新农合里报销，那10块钱我们自己就掏4块左右，我们也不嫌贵了。”刘大爷说。

记者了解到，北京等地很多试点医院中，诊察费都被纳入医保报销范围。

三问 住院患者为何猛增？

徐秀生老人所在的心内科病房里，住院患者有70多人。“今年住院的病人明显增加了。”护士长张娟说，冬天人最多的时候，曾经达到119人。

睢宁县人民医院的统计显示，今年前两个季度，出院患者数量为20486人次，比去年同期增加3433人次，增加了20.13%。为了满足日益增加的住院患者需求，该院今年新增了300多张床位，目前床位总数达到1000余张。

有趣的是，事实上此轮价格调整中，床位费和护理费都有所上调。以心内科为例，三人间的床位费从28元上调至40元，两人间从40元调至50元；一级护理费从每天6.6元调至27元，二级护理费从每天3.9元涨至18元。为什么住院患者还会增多呢？

“首先肯定是受药品价格变化的影响。住院的病人每天需要使用大量药物，药品降价了，而且医保和新农合能够报销大部分费用，这样一来他们省下的钱远比床位费和护理费所增加的钱多。”心内科主任王瑞利说。

大型设备检查费和手术费的降低也是影响因素之一。按照价格改革方案，目前两家医院都已经取消了CT、MRI等大型设备检查费中15%的上浮价格，同时取消手术类项目收费中原本15%的上浮价格，在此基础上将其提价11.05%，总体来说手术类项目的价格降幅接近4%。

对于徐秀生老人来说，医保和新农合较高的报销比例也解决了她的后顾之忧。“门诊不给报，但住院给报销，其实住院挺划算的。”老人说。记者了解到，目前睢宁县新农合覆盖率接近100%，出院病人报销比例达到60%，职工医保住院病人报销比例达到70%。

四问 医护人员积极性高了吗？

自去年被列为试点之后，睢宁县人民医院全面实行绩效工资，以医护人员的专业技术能力、业绩成果和医德医风为主要评价标准，完善医务人员专业技术职务资格评价制度。睢宁县人民医院有关负责人说，绩效工资实施一年多来，医护人员的收入稳步增长，调查显示他们对改革基本是支持的。

“这次价格改革为了更好地体现医务人员技术劳务价值，在实行药品零差率销售的同时，根据省物价局的文件政策，我们适当上调了部分诊疗服务价格，比如诊察费、治疗费、护理费、床位费等，这样有降有升，老百姓负担不会增加，而医生护士干得越好，百姓越认可，收入越高，他们的积极性有所提高。”睢宁县人民医院相关负责人介绍。

改革之后，两家医院加强专科建设，添置了不少大型设备，提高医疗业务水平，吸引更多患者。睢宁县人民医院心内科王瑞利主任的课题《徐州地区基层高血压规范化管理的效果及卫生经济学评价》被评为2013年度省卫生厅医改试点单位科研课题，医院对该课题投入巨大，这也激励其他医护人员投入医疗学术研究中。

五问 医院的收入少了吗？

在未实行药品零差价销售之前，两家医院的总收入中药占比都达到50%左右，而今年上半年他们的药占比分别下降至44.25%和43.06%。经省物价局确认，睢宁县两家医院合理药品差价共为2758万元。

那么，价格改革之后，两家医院的总收入减少了吗？

记者了解到，自今年1月26日至6月30日，睢宁县人民医院业务收入为15804万元，比去年同期增加27.7%，睢宁县中医院业务收入为3919万元，同比增加11.52%。虽然药品收入比例减少了，但医疗服务收入比例明显提升，县人民医院医疗服务收入增幅达51%，县中医院增幅为29.96%。

据介绍，此次价格调整的总原则是“一降一调一补”，降的是药品价格，调的是医疗服务价格和职工医保、新农合政策，补是指加大财政投入。现在，两家医院主要通过政府补偿和服务收费两个渠道获得对药品差价总额的补偿。目前，省政府下拨的750万元专项改革资金已经到位，县政府也将补偿两家医院5%的药品差价，而医疗服务收费基本能够弥补差价的85%，剩下的10%还需要医院自己消化。

医院方面表示，虽然总体收入没有下降，但医院的运营压力很大。10%的药品差价需要医院自己消化，他们只能通过加强管理、节约资源、开展新技术和新项目等方式降低运营成本。医院担心，今后基础设施建设、大型医疗设备购置、重点专科发展等仍需要大量投入，所以要实现持续发展面临着一些资金上的困难。